Codifications –Demandes d’entente préalable – Remboursements :
La lettre clé correspondant aux actes d’orthodontie chez les Chirurgiens-dentistes spécialiste en orthopédie dento-faciale est TO.
La Sécurité Sociale ne prend en charge que les traitements débutés avant le 16ème anniversaire du patient (il faut que la demande d’entente préalable soit réceptionnée par la Caisse avant la date anniversaire des 16 ans).
Une seule exception indépendamment de l’âge : dans le cas d’une préparation orthodontique pré-chirugicale, et sur présentation d’un courrier d’indication de chirurgie établi par le Chirurgien maxillo-faciale, un unique semestre orthodontique est pris en charge par la Caisse.
Il existe plusieurs actes pris en charge et codifiés TO :
- Les actes permettant d’établir le bilan (incluant entre autres le diagnostic clinique, la prise d’empreintes et l’analyse des radiographies) : TO 15+5
- Le traitement actif (pour 1 période de 6 mois) : TO 90
- La surveillance (pour 1 période de 6 mois) : TO 5×2
- La contention : TO 75 (1ère année) et TO 50 (2ème année)
La Caisse ne prend en charge qu’un maximum de 6 périodes semestrielles de soin en traitement actif.
Une exception : dans le cas de traitement orthodontique effectué chez un patient atteint d’une fente labio-palatine, et à la condition que la 1ère demande d’entente préalable ait été établie avant la date anniversaire des 16 ans, il n’y a pas de plafonnement du nombre de semestres pouvant être pris en charge.
Ces périodes de traitement actif peuvent être entrecoupées de périodes de surveillance (par exemple en attendant l’évolution de dents définitives après un traitement d’interception en dentition mixte), de manière à préserver vos droits au remboursement en période de traitement actif ultérieur.
Le nombre de périodes de surveillance susceptibles d’être accordées n’est pas plafonné.
Il est nécessaire d’introduire une demande d’entente préalable auprès du Chirurgien-dentiste Conseil de votre Caisse d’Assurance Maladie pour chaque renouvellement semestriel de traitement actif, de surveillance et de contention.
Cette demande sera préparée par votre praticien ; il vous appartient de la signer et l’adresser au Chirurgien-dentiste Conseil de votre Caisse d’Assurance Maladie.
L’absence de réponse de votre Caisse d’Assurance Maladie (privée ou CPAM) équivaut à un accord.
Un désaccord éventuel vous est notifié par lettre recommandée sous 15 jours.
Depuis 2014, il est possible de faire une demande unique pour 2 semestres successifs de traitement, soit une année.
Néanmoins, facturation et remboursement restent semestriels.
Vous pouvez consulter les montants de remboursement de la Caisse d’Assurance Maladie en cliquant sur le lien suivant :
http://www.ameli.fr/assures/soins-et-remboursements/combien-serez-vous-rembourse/soins-et-protheses-dentaires/traitements-d-orthodontie.php
Les mutuelles complémentaires ne remboursent que s’il y a eu accord de prise en charge de la Caisse d’Assurance Maladie.
Le montant des honoraires en orthodontie est un forfait, en fonction du temps de traitement, fractionné en périodes semestrielles (6 mois) successives.
Il peut varier par exemple en fonction du traitement, ou de l’appareillage (fixe ou mobile), ou du type de bagues (métalliques ou céramiques), etc.
Ce montant des honoraires est librement déterminé par votre praticien, et est donc propre à chaque praticien.
Ce sont des honoraires semestriels dont le montant ne varie normalement pas au cours du traitement actif (sauf exception par exemple si modification du type d’appareil en cours de traitement).
La base de remboursement de votre Caisse d’Assurance Maladie est la même, quel que soit le praticien et quel que soit l’appareillage.
Vous pouvez consulter les tarifs pratiqués par les professionnels de santé « Chirurgien-dentiste spécialiste en orthopédie dento-faciale » sur le site de l’Assurance Maladie en cliquant sur le lien suivant :
http://ameli-direct.ameli.fr/
Le décret N° 2009-152 du 10 février 2009 fait obligation d’afficher dans le cabinet les tarifs de la consultation et d’au moins cinq des prestations les plus pratiquées. Vous pouvez consulter le pdf de cet affichage du Docteur Dany Siffermann en cliquant sur le lien pdf:
pdf Affichage tarifs Docteur Dany Siffermann
Un devis est établi pour chaque acte avec dépassement d’honoraires par rapport au tarif de remboursement de la Sécurité Sociale.
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CMU : Couverture Maladie Universelle
Sur présentation de votre attestation de droit à la CMU complémentaire et de votre carte Vitale, vous n’avez rien à payer, ni pour les radiographies, ni pour les consultations, ni pour tous les actes d’orthodontie cotés en TO accordés par la Caisse d’Assurance Maladie. La CMU complémentaire donne droit à une prise en charge totale de vos soins avec dispense d’avance des frais.
Un dépassement exceptionnel, à votre charge, peut être facturé par le praticien en cas d’exigence particulière de votre part (par exemple un rendez-vous en dehors des heures habituelles du cabinet, ou un appareil en céramique).
Il est impératif que votre attestation CMU soit valable et votre carte vitale soit à jour pour être pris en consultation.
Le Docteur Dany Siffermann ne pratique aucun dépassement pour les patients relevant de la CMU.
La Sécurité Sociale prend en charge les traitements orthodontiques uniquement si la 1ère demande d’entente préalable a été effectuée avant la date anniversaire des 16 ans.
La seule exception est la prise en charge d’un unique semestre dans le cas d’une intervention chirurgicale maxillo-faciale.
Les traitements orthodontiques chez les adultes ne sont donc pas pris en charge par la Caisse d’Assurance Maladie.
Sont également exclues du remboursement par la Sécurité Sociale les radiographies prises dans le cadre du traitement orthodontique.
Les mutuelles, dans le cas où le contrat de prévoyance souscrit le prévoit, peuvent prendre en charge une partie ou la totalité des honoraires.
